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肾癌长进心脏里,“攻坚克难,无问西东”︱潍坊市中医院东西院区多学科联合成功救治肾癌&下腔静脉Ⅳ级瘤栓患者

来源:潍坊新闻网 2019-11-08 12:14:51 责任编辑:桃子
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        2019年10月18日,潍坊市中医院泌尿外科联合总院区、东院区多学科(MDT)成功完成“非体外循环状态下~右肾癌根治性切除术+下腔静脉瘤栓(Mayo clinicⅣ级)取出术+腹膜后肿瘤切除术”。这是我院继2017年、2018年、2019年8月之后,再次成功完成代表本地区泌尿外科水平的高难度手术,标志着潍坊市中医院外科团队整体水平迈上新台阶!

        2019年10月,52岁的郭女士因“血尿”到潍坊市中医院(东院区)就诊,泌尿外科王永传主任团队接诊后经详细检查,给出确定性诊断:右肾癌併下腔静脉瘤栓(Mayo Clinic Ⅳ级),肾癌已经长到心脏了,患者随时有瘤栓脱落进而栓塞心肺脑等重要器官导致的生命危险。

        该患者肾肿瘤约15cm×14cm×12cm,侵及肾周筋膜,且瘤体已经沿右肾静脉生长进入腹部大血管-下腔静脉,在下腔静脉内随血流向上生长至右心房入口处,瘤栓在下腔静脉内的充填长度达15cm、最宽处约4cm,并且由于瘤栓的填塞导致肿瘤表面血管增粗怒张、下腔静脉远端血管内血流瘀滞,形成长段粗大的血栓。

 

心脏彩超:已达右心房入口处的肾癌下腔静脉瘤栓头端

 

CT:右肾癌併下腔静脉瘤栓达右心房入口

 

 

 

CT: 右肾癌併下腔静脉瘤栓(Mayo Clinic 级)

        考虑到该患者病情的复杂性,泌尿外科王永传主任团队本着高度负责的态度,一边积极为患者完善各项检查、评估身体状况,一边先后多次组织科室讨论、医院多学科MDT讨论(泌尿外科、影像科、心外科、介入科、血管外科、肝胆外科、肿瘤科、麻醉科、手术室护理团队、ICU、输血科等),同时借助远程视频、微信等方式与上海交通大学附属第一人民医院、长海医院等国家级医院专家就该患者的治疗方案反复论证。

 

李国楼副院长主持全院多学科MDT讨论诊疗方案

 

泌尿外科王永传主任组织医院多学科MDT讨论手术方案

        专家们结合自己的经验及国内外报道,综合分析认为:考虑到该患者较年轻、身体状况较好能够耐受手术、患者及家属都有强烈求治愿望,经充分沟通后,决定选择手术治疗,术后配合靶向药物等综合治疗。

        尽管手术具备可行性,但是一系列手术风险性摆在面前:

        术中瘤栓脱落造成急性肺栓塞如何处理?

        是否需要心肺转流/体外循环?

        瘤栓侵犯血管壁是否需人造血管替代?

        远心端血栓如何处理?

        如何避免术后发生肝肾功能衰竭?

        术中剖开下腔静脉时大出血风险、DIC......

        以上任何风险一旦处置不当,都可能导致患者术中或术后死亡。

        通常情况下,像该例到达右心房的Ⅳ级下腔静脉瘤栓手术需要建立心肺转流/体外循环(Cardiopulmonary bypass,CPB)来辅助,但是,那样手术时间会大大延长,可能会因热缺血时间过长造成肝肾等重要脏器功能严重损害,甚至有学者报道此类手术接受心肺转流/体外循环的围手术期死亡率高达22%。经反复讨论,为最大程度上保证患者术后康复,结合国内外该领域最新手术进展,决定为患者实施“非体外循环状态下~右肾根治性切除术+下腔静脉瘤栓(Mayo clinic Ⅳ级)取出术+腹膜后肿瘤切除术”。

        2019年10月18日14:00,根据术前讨论方案,首先局麻下行DSA腹腔动脉造影+右肾动脉造影及栓塞术,以达到减少术中出血的目的。

 

介入科尹春晖主任团队术前实施DSA患肾动脉栓塞术

        16:00-17:00,潍坊市中医院中心手术室麻醉准备、手术器械准备、术中用血准备以及体外循环准备以保障手术安全。

 

麻醉科刘亨田主任、孟建和程翔庆副主任医师实施麻醉

        17:00,潍坊市中医院中心手术室,在前期精心准备下,手术在紧张有序、忙而不乱的节奏中开始了。在泌尿外科王永传主任团队与血管外科专家冯翔教授完美合作下,顺利地游离肾肿瘤、暴露左右两侧肾静脉和充填长段瘤栓的下腔静脉。

 

泌尿外科王永传主任团队与血管外科专家冯翔教授实施手术

        19:30,心外科黄洋主任团队胸部手术组显露右心房及下腔静脉,暂时阻断下腔静脉血液回流,防止瘤栓脱落。

        21:00pm,腹部手术组和胸部手术组上下联合顺利地切开下腔静脉、将瘤栓完整取出。远心端下腔静脉、左肾静脉和肝门血管阻断仅仅8分钟。

        21:30pm,腹部手术组顺利地将右肾肿瘤完整切除,肾动脉周围和腹主动脉周围的淋巴结完整清扫及S1水平右侧腰大肌后方肿瘤完整切除。

 

患者术后自ICU转泌尿外科普通病房时和医护人员合影

 

患者顺利康复出院时与泌尿外科和介入科诊疗团队合影

       据泌尿外科主任王永传博士介绍:

        巨大肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓切除手术是目前泌尿外科领域的一个难点,术中出血量大,稍有不慎便有瘤栓脱落导致患者肺栓塞、猝死的可能,手术难度及风险极高。该患者诊断为“右肾癌併下腔静脉瘤栓(Mayo clinic IV级)”,手术更具挑战性。潍坊市中医院泌尿外科自2014年以来先后独立完成腹腔镜辅助下肾癌合并下腔静脉瘤栓(0级~Ⅱ级)切除术近10例,效果均良好。该高难度手术的实施标志着潍坊市中医院外科团队整体诊疗水平迈上新台阶!

       【肾癌合并下腔静脉瘤栓简介】

        肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤,可以向肾静脉和下腔静脉内生长形成瘤栓,在血流作用下沿着下腔静脉向上甚至可以到达右心房,发生率约4%~15%。外科手术仍然是大多数肾癌合并下腔静脉瘤栓患者的最佳选择。

        1、肾癌合并下腔静脉瘤栓的分型?

        根据美国梅奥医学中心(Mayo Clinic)的分类方法,肾癌合并静脉瘤栓可分为五级(如下图):

        0级:瘤检局限在肾静脉内;

        Ⅰ级:瘤栓侵入下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm;

        Ⅱ级:瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm;

        Ⅲ级:瘤栓生长达肝内下腔静脉水平,膈肌以下;

        IV级:瘤栓侵入膈肌水平以上的下腔静脉,甚至到达心房。

 

        2、肾癌伴下腔静脉瘤栓的手术治疗

        目前,Ⅰ级和Ⅱ级瘤栓可以开放或借助腹腔镜完成肾肿瘤和瘤栓切除,腹腔镜下手术需要技术熟练的医生完成。III级和IV级瘤栓延伸范围广,手术难度大,一般情况下采取开放手术,需要肝胆外科、血管外科、心外科、麻醉科等科室密切合作;到达心房的IV级瘤栓通常需要心肺转流/深低温体外循环术(CPB)辅助。取瘤栓时,注意防止瘤栓碎裂、脱落。如果瘤栓侵犯下腔静脉壁导致管壁切除较严重时可行人工血管重建。术前行DSA介入栓塞患肾动脉可以减少术中出血。

        潍坊市中医院东院区泌尿外科简介

        潍坊市中医院东院区泌尿外科(潍坊市泌尿外科医院)是国家“十二五”重点专科建设单位、潍坊市医学重点学科、上海交通大学附属第一人民医院公济泌尿外科集团潍坊中心、博士后科研流动站、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会前列腺癌筛查基地和前列腺癌MDT100佳、山东中医药大学及潍坊医学院硕士研究生培养点、山东省青年文明号、潍坊市医师协会男科医师分会依托单位。

        现有医护人员30余人,其中高级职称专家5人、国家名医荣誉称号获得者1人、潍坊市专业技术拔尖人才1人、潍坊名医2人、潍坊市杰出医师1人,硕士研究生导师1名。博士、硕士研究生学历者占医师人数100%。

        医院特聘上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科医学中心夏术阶教授为潍坊市泌尿外科医院院长。夏术阶教授是潍坊籍医学名家、泌尿外科最高荣誉奖吴阶平医学奖获得者、国家名医荣誉称号获得者。“夏术阶教授国家名医工作室”在潍坊市中医院挂牌之后,在夏术阶教授亲自指导下,秉持人文领先的医学服务理念,把当前国内外最领先的技术带到这里;同时,借助互联网技术,“上海-潍坊泌尿外科远程会诊中心”落户潍坊市中医院。患者在潍坊即可切身感受到与上海名医一脉相承的诊疗服务。上海交通大学附属第一人民医院定期派出专家来院坐诊、查房、手术指导等,全方位搭建起优质诊疗平台,让市民不出“市门”就能享受到更过国内知名专家的医疗服务。

        医院配备了3D高清腹腔镜、STORZ超细经皮肾镜和输尿管硬镜、电子输尿管软镜和膀胱软镜、经尿道双极等离子电切镜、LABORIE尿动力检查仪、BK超声引导前列腺穿刺活检设备、大功率钬激光、铥激光、单导管全能碎石清石系统、智能结石分析仪等先进设备。

        围绕“前列腺疾病、泌尿系肿瘤、泌尿系结石、男科疾病”在潍坊地区率先开展了系列特色微创诊疗技术。针对老年前列腺增生开展了“经尿道激光/等离子前列腺剜除术”、针对前列腺癌的早期诊断和治疗开展了“前列腺癌早期精准筛查、B超引导下经直肠前列腺穿刺活检术、3D腹腔镜前列腺癌根治术”;针对泌尿系肿瘤(肾上腺肿瘤、肾肿瘤、输尿管肿瘤、膀胱肿瘤等)开展了3D腹腔镜微创技术;采用中西医结合“三阶段-阶梯式”碎石排石法提高了尿结石的清石率,特别是高清电子输尿管软镜、微通道经皮肾镜的应用解决了复杂性肾结石的治疗难题。针对青少年男性发病率高的精索静脉曲张,山东省内首创显微镜下精索静脉曲张修复术加中药治疗全程管理模式;针对血精采用经尿道精囊镜技术解决了顽固性血精的治疗难题。

        近年来共承担省、市级科研课题10余项,其中山东省科技厅和山东省卫健委科研项目3项、潍坊市科技发展计划课题10项。获省、市级科技进步奖5项;在国内外核心期刊发表学术论文40余篇(其中SCI论文5篇)。

        医院地址:潍坊市高新区宝通东街11166号(宝通东街与潍县中路交叉路口西南角)

        门诊位置:潍坊市中医院(东院区)门诊楼4层东区

        病房位置:潍坊市中医院(东院区)病房楼7层

        服务电话:0536-8590771(护士站)0536-8590773(医生办)



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